La strage di Capodanno e la teoria dell’Emmental

«Io provo a dargli fuoco»: così mi disse un cliente che seguivo per la costruzione di un poligono. Aveva acquistato materiale fonoassorbente, che in teoria era certificato antincendio, ma lui non si fidava. Voleva controllare di persona che i pannelli non si incendiassero, voleva essere sicuro che il fornitore non gli avesse dato una fregatura. Questo atteggiamento, che può far sorridere, rientra in quello che viene chiamato, in campo giuridico, diligenza del buon padre di famiglia. Perché un padre vuole proteggere i membri della sua cerchia, e quindi ragiona sui possibili rischi e cerca di anticiparli. Rischio. Un concetto che tutti pensiamo di conoscere, ma che in realtà è molto complesso. E se vogliamo comprenderlo dobbiamo tornare al 1990, quando lo psicologo inglese James T. Reason elaborò, in relazione alla sicurezza delle centrali nucleari, la teoria del formaggio svizzero. Immaginiamo una serie di fette di Emmenthal, poste una di fronte all’altra. Ognuna possiede molti buchi, ma se noi cercassimo di guardare attraverso tutte le fette, probabilmente lo sguardo verrebbe bloccato da qualche zona di formaggio senza fori. Ma ruotandole un po’, prima o poi, i buchi si potrebbero allineare e allora riusciremmo a vederci attraverso. È in quel momento che accade il disastro: Rigopiano, il ponte Morandi, la collisione aerea di Linate, ThyssenKrupp, la discoteca di Corinaldo.

Ma di Svizzero, in questa storia, non c’è solo il formaggio. C’è anche la tremenda tragedia del Le Constellation di Crans-Montana, nel Canton Vallese. Una sciagura enorme, sia per il numero di vittime, che per la loro giovane età, che per il clima festoso nel quale è avvenuta. Proviamo a usare la teoria di Reason e cercare, in ogni fetta di formaggio, i buchi che hanno portato al disastro di Capodanno. Ovviamente in base ai dati disponibili, perché finché la magistratura non avrà concluso gli accertamenti noi possiamo solo ipotizzare cosa sia accaduto. La prima fetta di formaggio è quella dei materiali utilizzati per la costruzione, che avrebbero dovuto essere ignifughi, certificati e verificati. Perché un pannello fonoassorbente che si compra al bazar sotto casa brucia in pochi secondi, e costa poco. Mentre uno trattato per resistere al fuoco ha un prezzo ben più elevato, ma regala tempo prezioso per salvarsi. Il tempo è la chiave di tutto, come vedremo. Sotto alle piramidi fonoassorbenti ci sono altri materiali, che devono essere ignifughi anch’essi, e sotto ancora c’è il legno, che se viene trattato in modo opportuno resiste alle fiamme addirittura meglio del metallo, perché l’acciaio a un certo punto si piega, sfiancato dalle alte temperature, mentre il legno (trattato) resta al suo posto. L’alluminio poi, anche se pochi lo sanno, è altamente infiammabile, come dimostra il disastro della Torre del Moro, a Milano. Il 29 agosto 2021 la facciata del grattacielo, ricoperta di pannelli di alluminio che avrebbero dovuto essere ignifughi, prese fuoco. Fortunatamente in quel caso, grazie al periodo di ferie, nessun essere umano morì, ma ci furono feriti tra i vigili del fuoco e alcuni animali domestici, intrappolati negli appartamenti, persero la vita. La seconda fetta di formaggio ha a che vedere con la costruzione della struttura, che avrebbe dovuto prevedere la presenza di uscite di sicurezza in numero idoneo, e in luogo raggiungibile. Quando si sale a bordo di un aereo capita di ascoltare, con malcelata noia, le istruzioni di hostess e steward sulle procedure di sicurezza. In realtà è meglio prestare attenzione, perché gli aerei sono serbatoi di carburante che volano, e in caso di incidente le fiamme sono fra le principali cause di morte. Evacuare il mezzo è spesso la questione prioritaria, come si scoprì il 2 giugno 1983, quando un incendio a bordo del volo Air Canada 797 costrinse l’equipaggio a un atterraggio di emergenza. Tutti i passeggeri si sarebbero salvati, ma in soli 90 secondi il fuoco avvolse l’interno dell’aeroplano, alimentato dall’ossigeno che fluiva dall’apertura dei portelloni. Da allora cambiarono molte cose, tra cui l’addestramento del personale di bordo, fondamentale per portare in salvo i passeggeri. E questo ci porta alla terza fetta di formaggio: l’intervento del personale specializzato, adeguatamente formato e presente in numero congruo. Nelle situazioni pericolose e stressanti — e un incendio lo è senza dubbio — siamo portati ad agire in maniera istintiva, seguendo percorsi mentali che sono già scavati nel nostro cervello. Ma non è detto che quei sentieri siano quelli giusti. A questo serve l’addestramento iniziale, e poi l’aggiornamento che deve mantenere viva la capacità di svolgere le azioni corrette anche sotto stress. Ad esempio, le fiamme non vanno spente tutte nella stessa maniera, talvolta l’acqua va evitata del tutto, come accade quando brucia l’olio nelle cucine, o quando le fiamme investono i quadri elettrici delle industrie. Anche l’uso improprio di un estintore, magari troppo da lontano o su zone periferiche dell’incendio, genera rischio perché spreca una risorsa preziosa. Una quota del personale aziendale viene formata per legge e i morti sul lavoro sono comunque molte centinaia all’anno. La normativa che disciplina gli opifici di fabbricazione degli esplosivi, tra cui i fuochi d’artificio, ha quasi cento anni, ed è ancora all’avanguardia, ma comunque all’approssimarsi di ogni capodanno assistiamo all’esplosione di qualche laboratorio di botti (legale o illegale che sia). Un’altra fetta di formaggio è quella della gestione. I comportamenti dei clienti, che non sono dipendenti formati, ma a volte ragazzi che si vogliono solo divertire, dev’essere sempre monitorato, perché soltanto in questo modo si può intervenire tempestivamente. Gli oggetti apparentemente innocui, come gli strumenti pirotecnici per uso ludico, che spesso contengono quell’alluminio di cui abbiamo già parlato, possiedono comunque un elemento di rischio, che va valutato e gestito. La reazione di una massa di persone, di fronte all’acuirsi della crisi, è disordinato, caotico, inefficiente. Va quindi gestito. L’ultima fetta è quella dei controlli da parte delle autorità preposte. Che non serve solo a verificare il rispetto delle norme di sicurezza, e neppure solo a sanzionare chi sbaglia, ma rappresenta uno sguardo esterno professionale fondamentale per individuare falle che altrimenti passerebbero inosservate. E pare infatti che l’elenco degli indagati a Crans-Montana sia destinato ad allungarsi, includendo chi avrebbe dovuto controllare, e chi avrebbe dovuto controllare i controllori. Potremmo continuare a lungo, ed elencare molte altre accortezze che avrebbero forse evitato questa tragedia, ma probabilmente è ancora più importante guardare al futuro, anziché al passato. Perché se ognuno di noi si sforza di chiudere un buco nella propria fetta di formaggio svizzero, allora la possibilità che i fori riescano ad allinearsi, e quindi che accada il disastro, potrebbe magari scendere abbastanza per far sì che qualche vita sia salva.

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